Errores de medicación de dos hospitales de Brasil

Abstract

Objetivo: Determinar la tasa de errores de medicación en un hospital público y uno privado. Método: Estudio transversal donde fueron evaluados, prospectivamente 638 oportunidades de error (dosis administradas + dosis omitidas), durante el mes de enero de 2005. Fue definido como error de administración de medicamentos cualquier dosis administrada, diferente de aquella prescrita de forma legible en la historia clínica del paciente. La tasa de error se determine mediante la siguiente ecuación: número de errores/no de oportunidades de error (dosis administradas + dosis omitidas). Los errors fueron clasificados en las siguientes categorías: E. de omisión; E. de administración de una dosis no prescrita; E. de dosis extra; E. de dosis inadecuada; E. de vía inadecuada; E. de forma farmacéutica incorrecta y E. de tiempo. Resultados: De las 638 oportunidades de error estudiadas, 209 (32,9%) contenían algún error. Cuando se excluyó la categoría “error de horario”, la tasa total de error disminuyó hasta 156 (25%). Las mayores tasas de error fueron omisión y dosis no prescrita con 67 (10,5%) y 65 (10,2%), respectivamente. No existió diferencia significativa entre los dos hospitales en la tasa total de error. La tasa de error de administración fue elevada en ambos hospitales. Conclusiones: El hospital público presentó el doble de errors de “omisión” comparado al privado y este último presentó casi el doble de “errores de tiempo” comparado al primero.