DESAFIOS PARA GARANTIA DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM MUNICÍPIOS RURAIS REMOTOS NO SEMIÁRIDO NORDESTINO

Abstract

Este estudo buscou compreender os desafios para a garantia da Atenção Especializada (AE) em Municípios Rurais Remotos (MRR) no semiárido nordestino. Trata-se de estudo de caso com níveis de análise imbricados, com abordagem qualitativa, cujos dados foram produzidos por meio de 37 entrevistas semiestruturadas realizadas com enfermeiros, médicos, agentes comunitários de saúde e gestores de três regiões de saúde, em quatro MRR de dois estados brasileiros – Bahia e Piauí. Os resultados estão organizados em dois artigos: 1) Estratégias de gestores de Municípios Rurais Remotos para provisão de Atenção Especializada em três regiões de saúde do Semiárido Nordestino, Brasil; 2) Interface entre Atenção Primária à Saúde e Atenção Especializada: desafios para produção do cuidado em Municípios Rurais Remotos no Semiárido. Em síntese, os resultados mostram que a escassez na oferta de serviços somada às longas distâncias entre a área rural e a sede do município, e destes para o serviço de AE, contribuíam para variados arranjos no processo organizativo da atenção à saúde. Destacaram se a compra direta no prestador privado pelo município, a oferta insuficiente via pactuação entre os municípios e o desembolso direto do usuário – no intuído de suprir, de alguma forma, os vazios assistenciais ou abreviar os tempos de espera para AE. A maior parte da oferta pública e privada para AE encontrava-se fora dos MRR, o que exigia da gestão local um alto investimento em transporte sanitário, em um contexto de recursos financeiros insuficientes para atender a essa demanda, com disponibilidade limitada/inexistente de transporte nas áreas mais isoladas e distantes do município. Em todos os casos, havia alguma oferta de serviços especializados privados no próprio município, ainda que de forma intermitente, o que levava à constituição de itinerários terapêuticos paralelos à rede de oferta formal, na busca por alguma continuidade do cuidado. Foi evidenciado que a lógica regional, sem integração da rede assistencial, e os impasses decorrentes dos vazios assistenciais comprometem a integralidade da atenção à saúde à população dos MRR. Além disso, havia fragilidade comunicacional entre a Atenção Primária à Saúde (APS) e a AE, acarretando perda de contato da APS com os usuários, intensificada pela fragmentação assistencial, dependência de prestador privado, vazio assistencial crítico, precária comunicação informacional e transporte sanitário insuficiente. Os problemas para oferta adequada e oportuna à AE nos MRR são comuns a todo o território nacional, porém, parecem ser mais perniciosos nesses territórios que concentram maiores diversidades de acesso e populações mais vulneráveis. Por fim, na perspectiva dos MRR, o desafio dos gestores e profissionais da saúde consiste em identificar as singularidades, avaliar as potencialidades e as fragilidades desses cenários e concretizar a gestão cooperativa e integrada, para propor e intervir por meio de soluções locorregionais que contemplem as necessidades dos usuários, viabilizando e qualificando o cuidado em saúde.

This study seeks to understand the challenges to guarantee Specialized Care (SC) in remote rural municipalities (RRM) in the Northeastern semi-arid region. This is a case study with imbricated levels of analysis, with a qualitative approach whose data were produced through 37 semi-structured interviews conducted with nurses, doctors, community health agents, and managers of three health regions, in four RRM, from two Brazilian states – Bahia and Piauí. The results are organized in two articles: 1) Strategies of managers of remote rural municipalities for the provision of Specialized Care in three health regions of the Northeastern semi-arid region, Brazil; 2) Interface between Primary Health Care and Specialized Care: challenges for the production of care in remote rural municipalities in the semi-arid region. In summary, the results show that the scarcity in the supply of services added to the long distances between the rural area and the municipal seat, and from these to the SC service, contributed to various arrangements in the organizational process of health care. We highlight the direct purchase from the private provider by the municipality, the insufficient supply through a pact between municipalities, and the direct disbursement by the user – aiming to somehow fill the gaps in care or shorten the waiting times for SC. Most of the public and private supply for SC was found outside the RRM, which required local management to invest heavily in health transport, in a context of insufficient financial resources to meet this demand, with limited / inexistent availability of transport in the most isolated and distant areas of the municipality. In all cases, there was some offer of private specialized services in the municipality itself, even if intermittently, which led to the constitution of therapeutic itineraries parallel to the formal supply network, in the search for some continuity of care. It was evidenced that the regional logic, without integration of the care network, and the impasses resulting from care gaps, compromise the integrality of health care to the population of the RRM. Furthermore, there was a fragility of communication between Primary Health Care (PHC) and SC, leading to loss of PHC contact with users, intensified by the fragmentation of care, dependence on private providers, critical care gap, poor informational communication, and insufficient health transportation. The problems for adequate and timely provision of SC in the RRM are common throughout the country, but seem to be more pernicious in those territories that concentrate greater diversity of access and more vulnerable populations. Finally, from the perspective of the RRM, the challenge for managers and health professionals consists in identifying the singularities, evaluating the potential and weaknesses of such scenarios, and implementing cooperative and integrated management, to propose and intervene through locoregional solutions that meet the users' needs, enabling and qualifying health care.